1. Identyfikator NIP/numer PESEL
2. Numer dokumentu (sprawy)
DEKLARACJĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ WYPEŁNIA POLA JASNE. PRAWIDŁOWE WYPEŁNIENIE FORMULARZA UŁATWI WCZEŚNIEJSZE ZAPOZNANIE SIĘ Z OBJAŚNIENIAMI DOŁĄCZONYMI DO DEKLARACJI ORAZ BROSZURĄ INFORMACYJNĄ DOSTĘPNĄ NA STRONIE www.ekosystem.wroc.pl.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY
ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
NA TERENIE MIASTA WROCŁAWIA
Podstawa prawna: art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r. poz. 391 i 951 oraz z 2013 r. poz. 21 i 228)
Termin składania: w terminie 14 dni od daty zaistnienia zdarzeń mających wpływ na powstanie bądź ustanie obowiązku ponoszenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub zdarzeń mających wpływ na wysokość tej opłaty.
Miejsce składania: siedziba spółki Ekosystem Sp. z o.o. lub Urząd Miasta Wrocławia
POUCZENIE:
Na podstawie art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach informuje się niniejszym, że deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.
A. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
 
3. Rok
4. Miesiąc
5. Dzień
 
C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
1. właściciel nieruchomości w rozumieniu ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
2. osoba/osoby sprawujące zarząd nieruchomością wspólną w rozumieniu ustawy z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali
C.2. TYTUŁ PRAWNY DO WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ (zaznaczyć właściwy kwadrat, jeśli w części C.1. zaznaczono kwadrat nr 1)
1. własność
2. współwłasność
3. użytkowanie wieczyste
4. najem, dzierżawa
5. inny
 
C.3. ZARZĄD NIERUCHOMOŚCIĄ WSPÓLNĄ (zaznaczyć właściwy kwadrat, jeśli w części C.1. zaznaczono kwadrat nr 2)
1. wspólnota mieszkaniowa
2. spółdzielnia mieszkaniowa
3. towarzystwo budownictwa społecznego
4. inny
C.4. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
C.4.1. OSOBY FIZYCZNE (dane identyfikacyjne, adres korespondencyjny, wypełnienie rubryk 14 i 15 nie jest obowiązkowe)
6. Imię
7. Nazwisko
8. PESEL
9. Miejscowość
10. Ulica
11. Numer domu
12. Numer lokalu
13. Kod pocztowy
14. Numer telefonu
15. Adres e-mail
C.4.2. JEDNOSTKI ORGANIZACYJNE (dane identyfikacyjne, adres korespondencyjny, wypełnienie rubryk 23 i 24 nie jest obowiązkowe)
18. Miejscowość
19. Ulica
20. Numer domu
21. Numer lokalu
22. Kod pocztowy
23. Numer telefonu
24. Adres e-mail
 
D. DANE NIERUCHOMOŚCI
1. nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy ? Zaznaczają właściciele nieruchomości, na których faktycznie zamieszkują mieszkańcy.
2. nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne ? Zaznaczają właściciele nieruchomości niezamieszkałych, ale na których występuje jakakolwiek aktywność (gospodarcza, społeczna, publiczna, prywatna) powodująca powstawanie odpadów komunalnych.
3. nieruchomość, na której w części zamieszkują mieszkańcy i na której w części nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne ? Zaznacza się, jeśli nieruchomość jest w części nieruchomością opisaną w objaśnieniu do kwadratu nr 1, a w części nieruchomością opisaną w objaśnieniu do kwadratu nr 2.
4. nieruchomość, na której przestali zamieszkiwać mieszkańcy lub/i przestały powstawać odpady komunalne ? Zaznacza się, jeżeli na danej nieruchomości przestali zamieszkiwać mieszkańcy lub/i przestały powstawać odpady komunalne i jednocześnie nie zaistniały przesłanki zobowiązujące do uiszczania opłaty. Osoby, które zaznaczyły kwadrat nr 4, wypełniają część A-C, część D.2, część F, wpisując w polu 85 cyfrę „0” oraz część H.
5. nieruchomość, której właścicielem przestała być osoba wskazana w części C ? Zaznacza się, jeśli wskazany w poprzedniej deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami właściciel nieruchomości w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, przestał być właścicielem nieruchomości, której dotyczyła poprzednia złożona przez niego lub w jego imieniu deklaracja. Osoby, które zaznaczyły kwadrat nr 5, wypełniają część A-C, część D.2. Osoby, które zaznaczyły kwadrat nr 5, wypełniają również część F, wpisując w polu 85 cyfrę „0” oraz część H.
6. nieruchomość zabudowana budynkiem wielolokalowym (należy zaznaczyć, jeśli w części C1 zaznaczono kwadrat nr 2; w takim przypadku kwadratów 1-5 nie zaznacza się) ? Zaznaczają wyłącznie składający deklarację, którzy w części C1 Zaznaczyli kwadrat nr 2. W takich przypadkach kwadratów nr 1 – 5 nie zaznacza się. Okoliczności, których dotyczą kwadraty nr 1 -5 uwzględnia się w deklaracji poprzez wskazanie zmienionych przesłanek ustalenia wysokości opłaty oraz zmianę wysokości zadeklarowanej opłaty oraz w informacji o lokalach i właścicielach lokali w budynkach wielolokalowcyh dołączanej do deklaracji.
25. Ulica
26. Nr nieruchomości
27. Nr lokalu
28. Kod pocztowy
D.3. POWIERZCHNIA LOKALU MIESZKALNEGO ORAZ LICZBA MIESZKAŃCÓW (część D.3 wypełniają właściciele nieruchomości, którzy w części D1 zaznaczyli kwadrat nr 1 lub 3)
29. Powierzchnia lokalu mieszkalnego
30. Liczba mieszkańców zamieszkujących daną nieruchomość
 
E.1. NIERUCHOMOŚĆ ZAMIESZKAŁA (należy wypełnić, jeśli w części D.1 zaznaczono kwadrat 1,3 albo kwadrat 6, jeśli w co najmniej jednym lokalu zamieszkują mieszkańcy) ? Część E.1 przeznaczona jest dla nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy oraz lokali w budynkach wielolokalowych, w których zamieszkują mieszkańcy.
W zależności od liczby lokali znajdujących się w nieruchomości budynkowej wypełnia się albo część E.1.1 albo część E.1.2.
Wypełniając właściwą część składający deklarację określa podstawę ustalenia wysokości opłaty, zaznaczając właściwy kwadrat w części E.1.1 albo w części E.1.2.
Składający deklarację, którzy w część C1 zaznaczyli kwadrat 2, zaznaczają w części E.1.1.1 albo E 1.2.1 oba kwadraty, jeśli w odniesieniu do poszczególnych lokali spełnione są różne przesłanki ustalenia opłaty. W takim przypadku wpisuje się łączną liczbę metrów kwadratowych tych lokali, co do których podstawą ustalenia wysokości opłaty jest powierzchnia lokalu mieszkalnego lub/i łączną liczbę osób zamieszkujących te lokale, co do których podstawą ustalenia wysokości opłaty jest liczba osób zamieszkujących nieruchomość.
Podstawę ustalenia wysokości opłaty określa się dzieląc powierzchnię lokalu mieszkalnego liczoną w metrach kwadratowych przez liczbę zamieszkujących ten lokal mieszkańców. Jeśli wynik dzielenia jest mniejszy lub równy liczbie 27, jako podstawę ustalenia wysokości opłaty zaznacza się w części E.1.1 albo w części E.1.2 powierzchnię lokalu mieszkalnego. Jeśli wyniki dzielenia jest większy od liczby 27, jako podstawę ustalenia wysokości opłaty zaznacza się liczbę mieszkańców zamieszkujących nieruchomość.
E.1.1. BUDYNEK, W KTÓRYM ZNAJDUJĄ SIĘ NIE WIĘCEJ NIŻ 4 LOKALE
E.1.1.1. PODSTAWA USTALENIA OPŁATY (zaznaczyć właściwy kwadrat lub kwadraty):
1. Powierzchnia lokalu mieszkalnego
2. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość
E.1.1.2. SPOSÓB ZBIERANIA I ODBIERANIA ODPADÓW (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. Nieselektywne zbieranie i odbieranie odpadów
2. Selektywne zbieranie i odbieranie odpadów
E.1.1.3. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY (w przypadku budynku wielolokalowego nie uwzględnia się lokali, których dotyczy część E.3)
31. Powierzchnia lokalu (należy wypełnić, jeśli w części E.1.1.1 zaznaczono kwadrat nr 1)
 
32. Stawka opłaty
zł, gr
33. Wysokość opłaty (należy wpisać iloczyn wartości podanych w polach 31 i 32)
zł, gr
34. Liczba mieszkańców (należy wypełnić, jeśli w części E.1.1.1 zaznaczono kwadrat nr 2)
 
35. Stawka opłaty
zł, gr
36. Wysokość opłaty (należy wpisać iloczyn wartości podanych w polach 34 i 35)
zł, gr
E.1.2. BUDYNEK, W KTÓRYM ZNAJDUJE SIĘ 5 LUB WIĘCEJ LOKALI
E.1.2.1. PODSTAWA USTALENIA OPŁATY (zaznaczyć właściwy kwadrat lub kwadraty):
1. Powierzchnia lokalu mieszkalnego
2. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość
E.1.2.2. SPOSÓB ZBIERANIA I ODBIERANIA ODPADÓW (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. Nieselektywne zbieranie i odbieranie odpadów
2. Selektywne zbieranie i odbieranie odpadów
E.1.2.3. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY (w przypadku budynku wielolokalowego nie uwzględnia się lokali, których dotyczy część E.3)
37. Powierzchnia lokalu (należy wypełnić, jeśli w części E.1.2.1 zaznaczono kwadrat nr 1)
 
 
38. Stawka opłaty
zł, gr
39. Wysokość opłaty (należy wpisać iloczyn wartości podanych w polach 37 i 38)
zł, gr
40. Liczba mieszkańców (należy wypełnić, jeśli w części E.1.2.1 zaznaczono kwadrat nr 2)
 
 
41. Stawka opłaty
zł, gr
42. Wysokość opłaty (należy wpisać iloczyn wartości podanych w polach 40 i 41)
zł, gr
E.2.1. SPOSÓB ZBIERANIA I ODBIERANIA ODPADÓW (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. Nieselektywne zbieranie i odbieranie odpadów
2. Selektywne zbieranie i odbieranie odpadów
E.2.2. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY (w przypadku budynku wielolokalowego nie uwzględnia się lokali, których dotyczy część E.3)
Pojemność pojemnika przeznaczonego dla nieruchomości Ilość pojemników Ilość odbiorów pojemnika w miesiącu Stawka opłaty Wysokość opłaty
(należy wpisać iloczyn liczb wpisanych w poszczególnych wierszach, tj. iloczyn stawki opłaty oraz liczb określających ilość pojemników oraz ilość odbiorów pojemnika w danym miesiąc)
      , gr , gr
1.
do 0,06m3 włącznie
43. 53. 63. 73.
, ,
2.
powyżej 0,06m3 do 0,08m3 włącznie
44. 54. 64. 74.
, ,
3.
powyżej 0,08m3 do 0,12m3 włącznie
45. 55. 65. 75.
, ,
4.
powyżej 0,12m3 do 0,24m3 włącznie
46. 56. 66. 76.
, ,
5.
powyżej 0,24m3 do 0,36m3 włącznie
47. 57. 67. 77.
, ,
6.
powyżej 0,36m3 do 0,66m3 włącznie
48. 58. 68. 78.
, ,
7.
powyżej 0,66m3 do 1,10m3 włącznie
49. 59. 69. 79.
, ,
8.
powyżej 1,10m3 do 7,00m3 włącznie
50. 60. 70. 80.
, ,
9.
powyżej 7,00m3 do 10,00m3 włącznie
51. 61. 71. 81.
, ,
10.
powyżej 10,00m3 do 16,00m3 włącznie
52. 62. 72. 82.
, ,
11.
Wysokość opłaty (należy wpisać sumę wszystkich kwot wynikających z pól 73-82)
83.
,
E.3. NIERUCHOMOŚĆ W CZĘŚCI ZAMIESZKAŁA I W CZĘŚCI NIEZAMIESZKAŁA (należy wypełnić, jeśli w części D.1. zaznaczono kwadrat 3 albo kwadrat 6, jeśli co najmniej jeden lokal jest lokalem, w którym w części zamieszkują mieszkańcy i w którym części nie zamieszkują mieszkańcy a powstają odpady komunalne)
 
F. WYSOKOŚĆ NALEŻNEJ OPŁATY (kwota opłaty obliczona w części E)
Wysokość opłaty (należy wpisać ostateczną kwotę należną do zapłaty obliczoną w części E):
  • - wypełniający jedynie część E.1., wpisują sumę kwot z pól 33 i 36 albo pól 39 i 42),
  • - wypełniający jedynie część E.2., wpisują kwotę z pola 83,
  • - wypełniający części E.1., E.2. i E.3., wpisują kwotę z pola 84,
  • - w przypadku budynków wielolokalowych wpisuje się sumę kwot z pól 33 i 36 albo 39 i 42 oraz kwot z pól 83 i 84
 
G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
 
H. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
 
INFORMACJA O LOKALACH I WŁAŚCICIELACH LOKALI W BUDYNKACH WIELOLOKALOWYCH 1Należy wypełnić, jeśli w w część C1 zaznaczono kwadrat 2.
I.1. ADRES NIERUCHOMOŚCI BUDYNKOWEJ
1. Ulica
2. Numer/numery budynku
wielolokalowego
Numer porząd- kowy Ozna- czenie lokalu Imię i nazwisko właściciela lokalu Powierz- chnia lokalu 2Wypełnia się w przypadku lokalu, w którym zamieszkują mieszkańcy oraz w przypadku lokalu, w którym w części zamieszkują mieszkańcy i w którym w części nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne. Liczba miesz- kańców 3Wypełnia się w przypadku lokalu, w którym zamieszkują mieszkańcy oraz w przypadku lokalu, w którym w części zamieszkują mieszkańcy i w którym w części nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne. Ilość pojem- ników 4Wypełnia się w przypadku lokalu, w którym nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne oraz w przypadku lokalu, w którym w części zamieszkują mieszkańcy i w którym w części nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne. Określając liczbę pojemników uwzględnia się wyłącznie pojemniki na odpady zmieszane przeznaczone dla właścicieli poszczególnych lokali, a w przypadku korzystania ze wspólnych pojemników do cyfry określającej liczbę pojemników przeznaczonych dla poszczególnych lokali dopisuje się literę „W”. Typ lokalu (Z, N, M) 5Należy określi typ lokalu, gdzie:
- „Z” oznacza lokal, w którym zamieszkują mieszkańcy,
- „N” oznacza lokal, w którym nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne
-„M” oznacza lokal, w którym w części zamieszkują mieszkańcy oraz w którym w części nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne
Powstanie, zmiana, ustanie obowiązku (ZD, U) 6Należy wpisać odpowiednią literę, gdzie:
- „ZD” oznacza złożenie deklaracji, w tym złożenie tzw. pierwszej deklaracji; w przypadku składania kolejnej deklaracji w związku z zaistnieniem okoliczności wpływających na zmianę wysokości opłaty zadeklarowanej w poprzednio składanej deklaracji, ponownie podaje się wyliczenia opłaty dla wszystkich lokali.
-„U” oznacza wystąpienie okoliczności skutkujących ustaniem obowiązku uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami.
Zmiana danych lub korekta (D, K) 7Należy wpisać odpowiednią literę, gdzie:
- „D” oznacza zmianę danych właściciela lokalu, które nie wpływają na wysokość uiszczanej opłaty; w takim przypadku wypełnia się jedynie wiersze, których zmiany dotyczą
- „K” oznacza korektę danych błędnie podanych w poprzedniej deklaracji; w takim przypadku wypełnia się jedynie wiersze, których dotyczy korekta
Wysokość opłaty obliczona dla lokalu
X
Projekt i wykonanie strony OUTPUT42